包郵比較法視野下我國醫保基金監管法律制度構建研究

作者：孟彥辰著

出版社：知識產權出版社出版時間：2024-12-01

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版權信息
內容簡介
前言
目錄
作者簡介

比較法視野下我國醫保基金監管法律制度構建研究版權信息

ISBN：9787513095556
條形碼：9787513095556 ; 978-7-5130-9555-6
裝幀：平裝-膠訂
冊數：暫無
重量：暫無
所屬分類：
法律
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知識產權

比較法視野下我國醫保基金監管法律制度構建研究內容簡介

本書作為系統研究域外部分發達國家醫保基金監管立法的學術著作, 對我國構建和完善醫保基金監管的法律制度提供了理念啟迪和具體制度借鑒。本書系統研究了日本、美國、英國、加拿大和澳大利亞的醫保基金監管立法, 涉及社會醫療保險、全民公費醫療、全民健康保險及商業醫療保險等多種模式。同時, 本書還探討了醫保基金監管法律制度的背景、監管機構與職能、典型案例等。

比較法視野下我國醫保基金監管法律制度構建研究比較法視野下我國醫保基金監管法律制度構建研究前言

醫療保障基金 (以下簡稱 “醫保基金” ) 是醫療保障體系運行和發展的物質基礎和保障, 也是實現醫療保障目標的源泉和關鍵。醫療保障*大的特點是第三方付費, 這使得醫保基金在管理、使用、支付等各個環節中, 存在各種道德風險。從世界范圍來看, 在整個社會保障體系建設中, 醫療保障的困難*多。醫保基金監管法律制度體系具有很強的技術性、專業性、政策性、變動性。從內容來看, 由于醫保基金監管立法調整的范圍較廣、法律關系復雜, 所以醫保基金監管法律體系中的法律類型多樣, 層級多元。
我國醫保發展時期不長, 前期醫保事業關注的重點是制度建設和人員覆蓋, 而醫保基金監管相對弱化。部分發達國家醫保制度運行已經有上百年的時間, 包括醫保基金監管在內的法律制度較為健全, 在醫保基金監管方面積累了豐富經驗, 如果可以對域外典型國家的醫保基金監管的法律制度進行系統深入的研究, 必將對完善我國醫保基金監管法律制度進程大有裨益。
2020 年 12 月, 筆者有幸獲批首都醫科大學國家醫療保障研究院的開放性課題: “比較法視野下我國醫保基金監管法律制度的構建研究”, 本書內容是課題研究成果的集中體現。醫療保障基金 (以下簡稱 “醫保基金” ) 是醫療保障體系運行和發展的物質基礎和保障, 也是實現醫療保障目標的源泉和關鍵。醫療保障*大的特點是第三方付費, 這使得醫保基金在管理、使用、支付等各個環節中, 存在各種道德風險。從世界范圍來看, 在整個社會保障體系建設中, 醫療保障的困難*多。醫保基金監管法律制度體系具有很強的技術性、專業性、政策性、變動性。從內容來看, 由于醫保基金監管立法調整的范圍較廣、法律關系復雜, 所以醫保基金監管法律體系中的法律類型多樣, 層級多元。 我國醫保發展時期不長, 前期醫保事業關注的重點是制度建設和人員覆蓋, 而醫保基金監管相對弱化。部分發達國家醫保制度運行已經有上百年的時間, 包括醫保基金監管在內的法律制度較為健全, 在醫保基金監管方面積累了豐富經驗, 如果可以對域外典型國家的醫保基金監管的法律制度進行系統深入的研究, 必將對完善我國醫保基金監管法律制度進程大有裨益。 2020 年 12 月, 筆者有幸獲批首都醫科大學國家醫療保障研究院的開放性課題: “比較法視野下我國醫保基金監管法律制度的構建研究”, 本書內容是課題研究成果的集中體現。 在典型國家選取方面, 作為發達國家的樣本, 本書選取了經濟合作與發展組織 (OECD) 的 34 個成員國進行了考察。在當前世界上現有的五種醫療保險模式的基礎上, 選取了五個典型國家進行了重點研究。這五個典型國家包括采用社會醫療保險的日本, 采用全民公費醫療的英國, 采用全民健康保險的加拿大和澳大利亞, 采用商業醫療保險的美國。除了考慮不同的醫保類型, 筆者也考慮了地域分布, 把亞洲 (日本)、歐洲 (英國)、美洲 (美國、加拿大)、大洋洲 (澳大利亞) 都涵蓋在內, 對醫保監管的典型國家開展比較研究。當然, 一個國家的社會結構和形態因素 (包括人口規模、社會階層的比例、社會團體的活躍程度等) 都會不同程度地影響該國醫保領域法律制度。在選擇典型國家時, 筆者也考慮到這些因素的 影響, 盡量確保選取具有多樣性社會結構和形態的國家。 本書由總報告和分報告組成。本書的主要內容既包括典型國家醫保基金監管的主要立法, 同時也對典型國家醫保基金監管法律制度形成的經濟、政治、社會、文化等背景進行了探討。醫保基金監管立法是一個國家醫療保險乃至社會保障立法的重要組成部分, 一些*基本的問題必須明確: 作為覆蓋全民的 “基本醫療保障制度”(以下簡稱 “基本醫保” ), 基金的支付范圍和種類包括哪些; 基本醫保的基金是否要保證每個人的 “平等消費”, 即不考慮患者的收入水平, 每個人都能得到必要且全面的治療; 對此, 國家的責任和邊界在哪里。 對于以上問題的不同答案直接導致了不同國家在醫保法律制度方面的巨大差異, 從而也影響了醫保基金監管領域的立法。日本醫療保險法律的一條規定與我國有根本性差異, 即日本原則上禁止混合診療。如果患者想接受保險范圍之外的自費醫療服務, 就必須自行負擔全部費用 (包括醫療保險內的醫療服務費用)。日本定點醫療機構只能在醫保范圍內要求患者支付費用, 否則將被取消定點醫療機構的資格。混合診療在日本被認定為關涉醫療保障制度公平性的根本問題, 關乎日本憲法規定的保障個人自由的基本權利, 從而禁止混合診療成為日本醫保領域立法的基本原則之一。加拿大的國內法也規定不允許私人醫療保險覆蓋公立醫療保險的范圍, 而同為發達國家的澳大利亞則建立了一套全民醫療保險與私人醫療保險相結合的綜合醫療保障制度, 在法律中規定澳大利亞聯邦政府對參保人購買商業醫療保險享有 30% 退款的權利, 通過這種制度安排, 滿足參保人多樣化的就醫需求, 尤其是中高收入患者的需求。 筆者在研究中發現, 不同國家內部的醫療產業和其他參與者(包括民間機構和團體, 如醫學會、醫師協會、醫院管理協會等,也包括醫保基金監控管理的軟件開發者和維護者) 的組織結構和他們之間的法律地位、法律關系, 也在一定程度上影響著醫療領域法律對相關主體參與者的監管制度的設計。為更好地展現出域外典型國家的醫療基金監管立法在具體操作和執行層面的問題, 筆者在典型國家的分報告中對其監管機構、監管職能等進行了比較研究, 對醫保基金監管領域政府如何扮演組織引領、公共支持、授權賦能的角色, 不斷激活社群機制, 促進社會組織的參與和監管能力的建設等問題進行了探討。法律條文必須通過具體的司法實踐加以運用,只有認真研究案例, 才能明確法律在實踐中的運用。鑒于此, 分報告也分別對典型國家醫保領域的典型案例進行了研究, 以更全面地揭示域外立法的內容。 總報告和分報告在對各國法律體系的研究中, 多數是以描述性的文字展現各國立法的總體情況、內在結構與運作狀態, 正如世界上沒有完美的醫療保障制度一樣, 這個世界上也沒有完美的醫保基金監管制度。雖然上述典型國家均制定了較為全面、系統的醫保基金監管法律, 也有不少發達國家成立了專業的反醫療保險欺詐機構, 并在實踐中采取了強有力的執法手段, 但是仍然無法杜絕欺詐騙保行為的發生。筆者研究和分析域外典型國家在醫保基金監管領域中的法律制度, 并非要從上述比較研究中找出普適的或者 “萬能” 的制度框架, 進而在我國進行移植, 而是從實際出發, 爭取客觀、清晰地對域外典型國家的立法作較為完整準確的介紹。總報告對日本、美國、英國、加拿大、澳大利亞五個國家法律制度的介 紹, 部分內容也出現在分報告中, 因為分報告不僅介紹了該國法律制度, 也有行政執法和司法判例的介紹, 為了使讀者更清晰地了解相關國家立法在國內實施的情況, 同時避免頻繁翻閱總報告查閱各國法律制度的不便, 分報告將上述五個國家的法律制度部分內容仍然予以展現, 以方便讀者查閱。 醫保基金監管問題涉及法學、管理學、經濟學等多學科、多領域的專門化、系統化的知識體系, 針對課題研究中的重難點問題,筆者帶領研究生進行了系統、扎實的文獻研究工作, 并多次組織衛生法學、衛生管理學、經濟學等相關領域的專家學者召開論證會。 在本書的撰寫過程中, 我的師妹石泉博士給予了大力支持。她在準備博士論文答辯期間, 不辭辛勞幫我查找、翻譯了大量加拿大的醫保基金監管的法律。由于加拿大聯邦政府在這一問題上并沒有公開的統計數據, 且描述具體案件的材料通常由警方掌握, 不供公眾查閱, 因此關于加拿大醫保基金欺詐與濫用的一些案例石泉博士不得不從新聞與訪談中獲得。石泉博士治學嚴謹, 對于加拿大相關法律、判例, 她都一一核對, 并附上圖表來清晰、直觀地再現整個醫保案件糾紛的解決過程。加拿大國內立法和啟示部分基本來自石泉博士的建議, 她的獨特見解對我的課題研究有很大啟發, 在此對石泉博士表示深深的謝意! 我的研究生陳永怡負責收集、整理和翻譯英國、澳大利亞的資料, 并負責全書的編輯和校對工作; 我的研究生蘇承音負責收集、整理和翻譯日本的資料。兩位同學在課題研究中克服了語言、資料和案例檢索等方面的很多困難, 想方設法查找一手資料, 豐富案例來源, 為我的課題研究和報告撰寫奠定了扎實的基礎。我的研究生胡心儀負責后期書稿的校對和全書法條核查; 借助 2018 年在美國訪學的機會, 我得以獲取大量美國醫保基金監管的文獻資料; 通過在國外留學的研究生尹多同學的幫助, 我有幸獲取了很多澳大利亞醫保基金監管的資料, 在此一并表示謝意! 遺憾的是, 由于篇幅所限, 在專家建議下, 本書沒有收錄德國和新加坡的醫保基金監管法律, 我在此也向負責這兩個國家資料收集和翻譯工作的燕語、張元昭、李文祎三位同學表達深深的謝意! 由于才疏學淺, 加上語言和精力的局限, 本書在介紹國外法律制度時, 疏漏是難免的。懇請各位專家和讀者給我提出寶貴建議,以更好地完善我國醫保基金監管的立法, 推動我國醫保基金監管法治化的進程!

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比較法視野下我國醫保基金監管法律制度構建研究目錄

總報告篇
**章域外典型國家醫保基金監管法律制度的比較研究
**節日本醫保基金監管法律制度
第二節美國醫保基金監管法律制度
第三節英國醫保基金監管法律制度
第四節加拿大醫保基金監管法律制度
第五節澳大利亞醫保基金監管法律制度
第六節域外典型國家醫保基金監管立法的異同
第二章醫療保險糾紛解決機制研究
**節域外典型國家醫保糾紛解決機制
第二節各國醫保糾紛解決機制的特點
第三章我國醫保基金監管立法現狀與問題
**節我國醫保基金監管立法現狀
第二節我國醫保基金監管立法存在的問題
第四章完善我國醫保基金監管立法的對策和建議
**節建立醫療保障基金監管法律體系的核心問題
第二節比較法視野下我國醫保基金監管法律制度構建的具體
建議
第五章結語
參考文獻
附錄中國醫療保障基金監管相關法律法規
分報告篇
**章日本醫保基金監管法律制度研究
**節日本醫保基金概況
第二節日本醫保基金監管法律制度的主要構成與內容
第三節日本醫保反欺詐執法機構、反欺詐成效和
欺詐案例
第四節日本長期護理保險基金監管概況
第五節日本長期護理保險反欺詐法律制度的
主要構成與內容
第六節日本長期護理保險反欺詐執法機構、反欺詐成效和
欺詐案例
第二章美國醫保基金監管法律制度研究
**節美國醫保反欺詐法律制度的發展歷程及主要構成
第二節美國打擊欺詐騙保法律法規的主要內容及特點
第三節美國醫療保險欺詐和濫用控制項目及其成效
第三章英國醫保基金監管法律制度研究
**節英國醫療保障制度
第二節英國國家醫療服務體系監管立法體系
第三節英國醫保基金監管機構及其職能
第四節英國國家醫療服務體系欺詐類型和典型案例
第四章加拿大醫保基金監管法律制度研究
**節加拿大醫療保險制度形成的歷史背景
第二節《加拿大衛生法》及醫療保險計劃概述
第三節加拿大醫保基金欺詐與濫用的對象和種類
第四節加拿大醫保基金欺詐與濫用監管制度
第五節醫保基金詐騙懲戒方法
第六節加拿大醫保基金監控與懲戒的特點
第五章澳大利亞醫保基金監管法律制度研究
**節澳大利亞醫療保障制度概述
第二節澳大利亞醫保基金監管立法情況
第三節澳大利亞醫保基金監管執法情況
第四節澳大利亞醫保基金監管法律制度的特點
附錄各國法律名稱對照表

展開全部

比較法視野下我國醫保基金監管法律制度構建研究作者簡介

首都醫科大學醫學人文學院副教授、碩士研究生導師:中國醫院協會醫療法制專業委員會第四屆委員會委員，美國印第安納大學麥肯尼法學院訪問學者。從事國際法學與衛生法學的研究。近年來作為副主編參編著作多部，在《法學教育研究》《國際經濟法學刊》《中國衛生政策研究》《中國衛生經濟》《醫學與哲學》等核心期刊發表專業學術論文30余篇，主持國家社科基金項目、首都醫科大學國家醫保研究院項目、北京市社科基金項目、北京市*委項目、首都衛生管理與政策研究基地重點項目、北京市優秀人才項目等多項課題。

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