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婦產(chǎn)科學(xué)-(第3版) 版權(quán)信息
- ISBN：9787811164206
- 條形碼：9787811164206 ; 978-7-81116-420-6
- 裝幀：暫無
- 冊數(shù)：暫無
- 重量：暫無
- 所屬分類：>>
婦產(chǎn)科學(xué)-(第3版) 節(jié)選
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教材建設(shè)是提高教學(xué)水平的一項(xiàng)重要任務(wù)。作為知識的載體，教材是學(xué)習(xí)專業(yè)知識的必
備工具，亦是啟迪思考的引導(dǎo)書。學(xué)校的領(lǐng)導(dǎo)和教師必須十分重視教材建設(shè)工作。
醫(yī)學(xué)高等？茖W(xué)校是為我國培養(yǎng)助理醫(yī)師的學(xué)校，廣大教師和學(xué)生希望能有一套適用這
一層次醫(yī)學(xué)教育的教材。過去用的醫(yī)學(xué)專科教育的教材，不少是本科教材的“壓縮版”，給
教與學(xué)帶來困難。為了解決專科教材建設(shè)中存在的這種問題，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社(即原北
京醫(yī)科大學(xué)出版社)于1993年和2002年兩次組織了北醫(yī)的老師和華北地區(qū)醫(yī)學(xué)？茖W(xué)校的
老師，經(jīng)過研討，編寫了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教材(**版和第二版)，并于2000年組織了護(hù)理專
業(yè)的？平滩。十幾年來，通過教學(xué)實(shí)踐表明這兩套教材具有較好的適用性，其中許多教材
被評為教育部“十五”及“十一五”國家級規(guī)劃教材。
為了進(jìn)一步適應(yīng)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和社會大眾對醫(yī)療保健需求的提高，落實(shí)以人為本的科
學(xué)發(fā)展觀，提高專科醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量，2007年北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社決定在全國范圍內(nèi)組織
有關(guān)學(xué)校的老師編寫第三版臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和第二版護(hù)理專業(yè)教材。為此，成立了教材編審委
員會，以推動教材建設(shè)的改革，進(jìn)一步提高其適用性。本版教材本著“理論夠用，結(jié)合實(shí)
踐，指導(dǎo)自學(xué)”的原則，力求語言流暢，敘述清晰，圖文并茂，利于教學(xué)。同時(shí)參考了助理
醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試的要求，使教材內(nèi)容更加符合未來職業(yè)實(shí)踐的要求。
教材建設(shè)不只是編寫，加強(qiáng)研討同樣十分重要。在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社的支持下，教材
編審委員會將認(rèn)真組織好各科教材的研討會，推動教學(xué)改革，提高教學(xué)質(zhì)量。我們誠懇地希
望使用本套教材的各校師生能適時(shí)地提出你們的建議和指正，使本套教材能與時(shí)俱進(jìn)，為我
國的醫(yī)學(xué)？平逃龀鲐暙I(xiàn)。
第十一章異常產(chǎn)褥
**節(jié) 產(chǎn)褥感染
產(chǎn)褥感染(puerperainfection)指分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲，引起的局部或全
身性炎癥變化。產(chǎn)褥感染是孕產(chǎn)婦死亡四大原因之一，發(fā)病率1％～7．2％。產(chǎn)褥病率(pu-
erperal morbidity)指分娩24小時(shí)以后的10天內(nèi)，用口表每日測量體溫4次，凡體溫有2
次≥38℃者。導(dǎo)致產(chǎn)褥病率的主要原因?yàn)楫a(chǎn)褥感染，但生殖道以外的感染如急性乳腺炎、泌
尿系統(tǒng)感染、上呼吸道感染、血栓靜脈炎等也可引起產(chǎn)褥病率。
[病因]
(一)感染誘因病原體入侵機(jī)體是否會引起感染及其嚴(yán)重程度與病原體的種類、數(shù)量、
毒力以及機(jī)體的防御能力密切相關(guān)。妊娠期及分娩期女性生殖道的防御功能和自凈作用下
降，使自身防御功能降低，病原體入侵機(jī)會增加，所以易被細(xì)菌感染。若產(chǎn)婦伴有貧血、體
質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良、胎膜早破、產(chǎn)程延長、產(chǎn)道損傷、產(chǎn)前產(chǎn)后出血過多、胎盤殘留或手術(shù)
產(chǎn)等，均會使機(jī)體抵抗力降低，病原體得以繁殖，而成為產(chǎn)褥感染的誘因。
(二)病原體種類 引起產(chǎn)褥感染的病原體種類很多。孕期及產(chǎn)褥期生殖道內(nèi)有許多病
原體寄生，包括需氧菌、厭氧菌、衣原體、支原體及真菌，這些非致病菌病原體在寄生環(huán)境
發(fā)生改變時(shí)可以致病。且此時(shí)外源性病原體也會入侵引起局部或全身炎癥。
1．需氧性鏈球菌 是外源性病原體致產(chǎn)褥感染的主要致病菌，其中β溶血性鏈球菌毒
力*強(qiáng)，能產(chǎn)生致熱外毒素和溶組織酶，可引起嚴(yán)重感染，且炎癥可迅速擴(kuò)散，重的可發(fā)生
敗血癥。
2．厭氧性革蘭陽性鏈球菌 為存在于陰道為條件致病菌，也是產(chǎn)褥感染中*常見的病
原體，當(dāng)胎盤殘留、產(chǎn)道損傷、局部組織壞死缺氧時(shí)，可迅速繁殖，常與大腸桿菌混合造成
感染，放出異常惡臭氣味。
3．大腸桿菌屬 與其相關(guān)的革蘭陰性桿菌、變形桿菌也是產(chǎn)褥感染的主要外源性致病
菌，是菌血癥和感染性休克*常見的病原菌。
4．葡萄球菌易引起傷口感染，其中金黃色葡萄球菌引起的感染*重，多為外源性感
染，而表皮葡萄球菌存在于陰道菌群中，只引起較輕的感染。
5．革蘭陰性桿菌的厭氧類桿菌屬 可導(dǎo)致產(chǎn)褥感染，因這類細(xì)菌有加速血液凝固的特
點(diǎn)，可引起感染鄰近部位的血栓性靜脈炎。此外，目前尚可見淋球菌、衣原體和支原體及病
毒引起的產(chǎn)褥感染。
綜上所述，產(chǎn)褥感染一般為需氧菌和厭氧菌混合感染。
(三)感染途徑
1．內(nèi)源性感染 正常生育年齡婦女生殖道或其他部位寄生有大量病原體，多數(shù)并不致
病，當(dāng)機(jī)體抗力下降出現(xiàn)感染誘因時(shí)則可致病。像寄生在身體其他部位(呼吸道、消化道、
泌尿道或皮膚)的病原體或感染灶的病原菌經(jīng)血液循環(huán)或間接接觸播散到生殖道引起感染，
而生殖道原有炎癥性病灶的致病菌也可能是產(chǎn)褥感染的來源。內(nèi)源性感染比外源性感染危害
性更大，因不僅導(dǎo)致產(chǎn)褥感染，還可通過胎盤、胎膜、羊水間接感染胎兒，導(dǎo)致流產(chǎn)、早
產(chǎn)、胎膜早破、胎兒發(fā)育不良及死胎等。
2．外源性感染 由外界病原體進(jìn)入生殖道引起。由于消毒隔離制度不嚴(yán)，接觸被病原
菌污染的衣物、用具、物品，可引起感染。另外，空氣中的細(xì)菌播散，一些醫(yī)療操作中無菌
技術(shù)不嚴(yán)，滅菌不夠以及不規(guī)范的多次肛查及內(nèi)診、臨近預(yù)產(chǎn)期的不潔性交及盆浴均可將外
界病原菌帶人生殖道引起感染。
[病理及臨床表現(xiàn)]
(一)急性外陰、陰道、宮頸炎 *常見為分娩時(shí)會陰裂傷或會陰切口處傷口感染；
者自覺局部疼痛、灼熱、下墜或小便困難，低熱，深部膿腫形成時(shí)可出現(xiàn)高熱，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)
局部傷口紅腫、發(fā)硬、有膿性分泌物，傷口部分或全部裂開。急性陰道炎多繼發(fā)于陰道裂傷
及挫傷，表現(xiàn)為黏膜充血、潰瘍、膿性分泌物增多，重者日后會導(dǎo)致陰道粘連或瘢痕形成。
分娩時(shí)宮頸會有不同程度裂傷，裂傷處發(fā)生感染會形成急性宮頸炎，表現(xiàn)為局部紅腫，表面
有膿性滲出，有時(shí)裂口邊緣有組織壞死，炎癥可向深部組織蔓延，向?qū)m旁組織擴(kuò)散，引起盆
腔結(jié)締組織炎。
(二)急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、急性子宮內(nèi)膜炎 是產(chǎn)褥感染中常見的病變。病原
體經(jīng)胎盤剝離處的創(chuàng)面侵入，擴(kuò)散到蛻膜，沿及整個(gè)子宮內(nèi)膜，侵及子宮肌層時(shí)則稱子宮肌
炎(myometritis)。兩者常同時(shí)存在。其臨床表現(xiàn)因致病菌不同各異。輕癥致病菌多為大腸
桿菌及厭氧鏈球菌，感染常較表淺，患者可出現(xiàn)低熱，下腹疼痛較輕，惡露量多而混濁，有
臭味，下腹部有壓痛，子宮復(fù)舊欠佳。如感染及時(shí)控制，則內(nèi)膜可在數(shù)日內(nèi)修復(fù)。重癥者致
病菌多為溶血性鏈球菌，肌層常受累，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、下腹痛，子宮有明顯壓
痛，惡露不一定多，因而容易誤診。白細(xì)胞升高，治療不及時(shí)，細(xì)菌迅速入侵宮旁組織，感
染進(jìn)一步擴(kuò)散而引起敗血癥。
(三)急性盆腔結(jié)締組織炎 多由急性子宮內(nèi)膜炎發(fā)展而造成，或?qū)m頸炎細(xì)菌經(jīng)淋巴或
血行蔓延達(dá)宮旁組織而致。臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、兩側(cè)或一側(cè)下腹疼痛。檢查時(shí)，子宮固
定，其一側(cè)或兩側(cè)組織增厚、壓痛，病變部位可出現(xiàn)包塊，并形成膿腫，病變未控制或膿腫
破潰后引起腹膜炎。
(四)急性輸卵管炎 大都是由宮頸或?qū)m壁經(jīng)淋巴擴(kuò)散而來，病原體先侵犯輸卵管系膜、
漿膜，后累及管壁及黏膜，管腔內(nèi)有漿液或膿性分泌物，傘端可閉鎖。常和子宮內(nèi)膜炎并
存。淋病雙球菌可沿生殖道黏膜上行感染，侵及輸卵管后很快波及輸卵管各層，其主要病理
特點(diǎn)為：黏膜水腫，出現(xiàn)漿液或膿性滲出，輸卵管腫脹迂曲，傘端閉鎖時(shí)形成輸卵管積膿。
多于產(chǎn)后8～9天發(fā)病，患者高熱、腹痛。檢查時(shí)，子宮兩側(cè)或一側(cè)有條索狀物，質(zhì)地稍硬，
壓痛明顯。
(五)急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎 炎癥進(jìn)一步發(fā)展會擴(kuò)散至子宮漿膜，形成盆腔
腹膜炎，繼而發(fā)展成彌漫性腹膜炎，盆腔腹膜水腫、充血，腹膜面分泌大量滲出液，纖維蛋
白覆蓋使大網(wǎng)膜、腸管和盆腔器官之間相互粘連，其間有炎性滲出物聚集而形成膿腫(即盆
腔膿腫)。患者寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐及腹脹、腹痛，檢查時(shí)下腹部有壓痛、反跳痛及腹
肌緊張，后穹窿飽滿，會出現(xiàn)明顯觸痛，且可觸到子宮直腸窩腫塊，與周圍組織粘連，有波
動感。炎癥波及膀胱可出現(xiàn)排尿困難，子宮直腸窩形成膿腫，直腸受炎癥刺激可出現(xiàn)腹瀉和
里急后重。不及時(shí)治療常可發(fā)展為敗血癥和感染性休克，急性期如治療不徹底可發(fā)展為慢性
盆腔炎而導(dǎo)致不孕。
(六)血栓靜脈炎 是產(chǎn)褥感染中較為嚴(yán)重的一種類型，為胎盤剝離處的血栓感染脫落
而引起，常在產(chǎn)后1～2周發(fā)病。常見病原體為厭氧菌，因?yàn)榇思?xì)菌能分泌肝素酶，將肝素
分解，因而可促成凝血。盆腔內(nèi)血栓性靜脈炎常侵及子宮靜脈、卵巢靜脈、髂內(nèi)靜脈和陰道
靜脈。表現(xiàn)為在子宮內(nèi)膜炎基礎(chǔ)上，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱且反復(fù)發(fā)作，呈弛張熱型。檢查時(shí)體征
不明顯，不易與盆腔結(jié)締組織炎鑒別。與病變的靜脈位置高而且深有關(guān)。盆腔靜脈炎癥向下
擴(kuò)展累及下肢靜脈造成下肢靜脈栓塞與炎癥時(shí)稱下肢血栓性靜脈炎。病變多發(fā)生在股靜脈、
胭靜脈及大隱靜脈。病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、下肢疼痛腫脹。站立時(shí)癥狀加重，可影響行走。
檢查時(shí)見局部靜脈壓痛，觸之呈硬索條狀。因血栓使靜脈阻塞，血液回流受阻，導(dǎo)致下肢水
腫且皮膚發(fā)白，故稱“股白腫”。彩色超聲多普勒檢查可協(xié)助診斷。
(七)膿毒血癥及敗血癥 感染血栓脫落后進(jìn)入血液循環(huán)可引起膿毒血癥，引起肺、腦、
腎膿腫及肺栓塞。細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)并大量繁殖則形成敗血癥，患者持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)，全身
出現(xiàn)明顯中毒癥狀，重者譫語、昏迷，發(fā)展為感染性休克而危及生命。
[診斷與鑒別診斷]
(一)病史應(yīng)詳細(xì)詢問孕期、分娩期及產(chǎn)后有無引起產(chǎn)褥感染的原因和誘因，及其產(chǎn)
褥感染的癥狀，并排除引起產(chǎn)褥病率的其他疾病以及切口感染等。
(二)全身檢查包括體溫、脈搏、血壓、上呼吸道視診、肺部聽診和乳房檢查，除外
常致產(chǎn)后發(fā)熱的上呼吸道感染、肺結(jié)核、乳腺炎及泌尿系感染等。
(三)局部檢查要做腹部檢查及雙合診，甚至三合診檢查。注意傷口愈合情況，惡露
量及氣味、性狀，陰道、子宮頸有無裂傷及其他異常，有無子宮壓痛，有無輸卵管增粗及盆
腔包塊等。
(四)實(shí)驗(yàn)室檢查做血、尿常規(guī)，子宮腔分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，能協(xié)助
確定致病病原體種類。檢測急性期反應(yīng)物質(zhì)的血清C反應(yīng)蛋白，以利于對感染做出早期診
斷。根據(jù)病情還可選擇其他輔助檢查，如疑盆腔膿腫時(shí)可行B超檢查，胸部X線攝片可協(xié)
助診斷肺栓塞并排除肺結(jié)核，彩色超聲多普勒檢查可協(xié)助診斷血栓性靜脈炎。通過以上檢查
和輔助檢查，可確定病變部位。
[預(yù)防]
(一)孕期 做好孕期宣教，臨產(chǎn)前一個(gè)月避免性生活及盆浴，加強(qiáng)孕期保健，增強(qiáng)抵
抗力。積極治療全身及生殖系統(tǒng)炎癥。
(二)分娩期 嚴(yán)格無菌操作是分娩期預(yù)防感染的關(guān)鍵。盡可能減少產(chǎn)道損傷，有損傷
應(yīng)及時(shí)正確縫合。認(rèn)真檢查胎盤胎膜的完整性，防止產(chǎn)后出血。對于有感染可能的患者要及
早應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
(三)產(chǎn)褥期 產(chǎn)褥期10天內(nèi)不坐浴，嚴(yán)禁性生活，有產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)感染者積極使用抗生
素。產(chǎn)褥期要保持外陰清潔，防止切口感染。
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